Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется синдромом острой дыхательной и сердечной недостаточности. ТЭЛА возникает при закупорке тромбом (эмболом) легочной артерии.
Этиология. Основным источником массивных эмболий является подвздошно-бедреный венозный сегмент. ТЭЛА также провоцируют:
- периферический тромбофлебит (флеботромбоз);
- хронические и острые заболевания сердечнососудистой системы;
- злокачественные опухоли;
- длительная иммобилизация;
- хирургические вмешательства;
- переломы костей.
Патогенез. При механической закупорке массивным тромбом (эмболом) ствола легочной артерии происходят следующие патологические рефлекторные реакции организма:
- В малом круге кровообращения мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм, а также коллапс сосудов большого круга кровообращения (падает АД, увеличивается центральное венозное давление).
- Развивается острая дыхательная недостаточность как следствие генерализованного артериолоспазма, сопровождающегося тотальным бронхиолоспазмом.
- В результате работы правого желудочка против высокого сопротивления в малом круге быстро формируется правожелудочковая недостаточность.
- В связи с резким уменьшением поступления крови в левый желудочек из легких, формируется малый выброс левого желудочка, провоцирующий падение ударного объема левого желудочка, в результате чего в системе микроциркуляции развивается рефлекторный артериолоспазм, нарушается кровоснабжение сердца, что в свою очередь может привести к фатальным нарушениям сердечного ритма или острому инфаркту миокарда.
- Из мест ишемии в кровоток поступают большие количества биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины), которые повышают проницаемость клеточных мембран и способствуют возникновению интероцептивных болей.
По локализации различают следующие анатомические варианты ТЭЛА (В.С. Соловьев):
Проксимальный уровень эмболической окклюзии:
- сегментарные артерии;
- промежуточные и долевые артерии;
- легочный ствол и главные легочные артерии.
Сторона поражения:
- левая;
- правая;
- двусторонняя.
Различают следующие клинические формы ТЭЛА:
- Молниеносная форма, приводящая к смерти в течение нескольких минут;
- Острая (быстрая) форма, возможность смертельного исхода в течение 10-30 минут;
- Подострая форма, возможность наступления смерти в течение нескольких часов, суток;
- Хроническая форма, характеризующаяся прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью;
- Рецидивирующая форма;
- Стертая форма.
Клиническая картина ТЭЛА
Первым клиническим проявлением ТЭЛА является внезапно появляющаяся одышка не только после нагрузки, но и в состоянии покоя - число дыханий 24-72/мин. Одышка может сопровождаться мучительным кашлем. Наблюдается компенсаторная тахикардия, пульс - нитевидный, в 25% случаев развивается мерцательная аритмия. АД быстро падает, развивается ангиозный синдром, кожные покровы приобретают бледную окраску, на ощупь становятся холодными и влажными. У больного возникают синдромы поражения центральной нервной системы: психомоторное возбуждение, неадекватность поведения. В настоящее время достоверных лабораторных данных, подтверждающих ТЭЛА, нет. Помощь в диагностике оказывают ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
На ЭКГ отмечаются неспецифические признаки перегрузки правых отделов сердца:
- глубокий зубец S в I стандартном отведении;
- глубокий зубец Q и инверсия зубца T в III стандартном отведении;
- увеличенный зубец R в III стандартном отведении;
- расщепление комплекса QRS в отведениях V1-V2;
- возможны признаки блокады правой ножки пучка Гиса.
Рентгенологическая картина, как правило, отстает от клинических проявлений. На снимке отмечается характерная деформация корня легкого и отсутствие сосудистого рисунка на стороне поражения, очаги уплотнения в легких с плевральной реакцией. Для получения качественного снимка необходимо исследовать больного на стационарном рентгенологическом аппарате с задержкой дыхания, что не всегда целесообразно, учитывая тяжелое состояние больного.
Интенсивная терапия при ТЭЛА
Исходя из патогенеза, интенсивная терапия проводится по трем направлениям:
- Поддержание жизни в первые минуты приступа включает в себя комплекс реанимационных мероприятий.
- Устранение таких патологических рефлекторных реакций как страх и боль:
- обезболивание методом нейролептанальгезии;
- применение гепарина не только в качестве антикоагулянта, но и как антисеротонинового препарата;
- использование препаратов группы ксантинов, атропина, преднизолона для купирования артериолоспазма и бронхиолоспазма.
- Ликвидация тромба консервативным или оперативным (не получил широкого распространения ввиду больших технических трудностей и высокой летальности) путем.
После проведения реанимационных мероприятий проводится консервативное патогенетическое лечение включающее:
- Тромболитическую терапию препаратами типа стрептокиназы, стрептазы, стрептодеказы, урокиназы (активаторы фибринолиза). Тромболитики вводятся через катетер, введенный в легочную артерию под контролем электронно-оптического преобразователя, подведенного непосредственно к тромбу. Стрептокиназа вводится внутривенно в объеме 250-300 тысяч ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы, в течение первых 30 минут. В последующие 72 часа стрептокиназу вводят со скоростью 100-150 тысяч ЕД/час. Рекомендовано с первой дозой ввести 60-90 мг преднизолона внутривенно для купирования возможных аллергических реакций. Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем параметров свертывающей системы крови. По истечении 72 часов больной переводится на гепарин, а затем на прием непрямых антикоагулянтов.
- Терапию антикоагулянтами, которая используется для прекращения дальнейшего тромбообразования при отсутствии тромболитиков, что достигается использованием гепарина, который вводится внутривенно в объеме 80-100 тысяч ЕД в первые сутки. В дальнейшем доза гепарина подбирается из расчета, чтобы время свертывания крови было увеличено в 2-3 раза по сравнению с нормой. После 7-10 суток больной переводится на прием непрямых антикоагулянтов.
"Шпаргалка" для врача при подозрении на ТЭЛА:
- Оказать реанимационные мероприятия при их надобности;
- Ввести последовательно внутривенно струйно 10-20 тысяч ЕД гепарина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 90-120 мг преднизолона.
- Ввести при необходимости анальгетики, мезатон, норадреналин.
- Записать ЭКГ, если позволяет состояние больного и есть возможность - провести рентгенологическое исследование грудной клетки.
- При подтверждении диагноза ТЭЛА - начать антикоагулянтную терапию.
- Дальнейшее лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии и реанимации.
ВНИМАНИЕ! Введение сердечных гликозидов при ТЭЛА строго противопоказано!
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!