Гиповолемический (постгеморрагический) шок
Абсолютный или относительный гиповолемический синдром является ведущим признаком для всех видов шока, поэтому патогенез шоковых состояний удобнее всего рассматривать на примере гиповолемического шока.
Гиповолемический шок развивается в результате интенсивной кровопотери, и больше связан именно со скоростью потери крови, нежели с уменьшением общего объема циркулирующей крови (ОЦК). В ответ на снижение венозного выброса формируется синдром малого выброса, который и является пусковым механизмом в развитии гиповолемического шока.
В случае потери 10% крови, что соответствует примерно 500 мл у взрослого человека, организм компенсирует ее недостаток за счет моторики венозного русла, сохраняя в норме давление наполнения правых отделов сердца, центральное венозное давление и ударный объем. Напомним, что в норме в венах содержится около 70% всей крови; в артериях — 15%; в капиллярах — 12%; в сердце — 3%.
Если кровопотеря превышает 10% от ОЦК, то объема крови уже не хватает, и ее приток с периферии в малый круг уменьшается, в результате чего давление наполнения правых отделов сердца, центральное венозное давление, ударный объем снижаются. Нехватку крови организм компенсирует тахикардией (стимулируется функция надпочечников, выброшенные в кровь катехоламины увеличивают ЧСС), в результате чего минутный объем сердца увеличивается.
По мере истощения компенсаторных возможностей организма (венозный возврат уменьшается на 30%), ударный объем падает ниже критического минимума, в результате чего развивается синдром малого выброса, который частично купируется компенсаторной тахикардией и вазоконстрикцией. Развивается централизация кровообращения — феномен, при котором происходит перераспределение кровотока за счет резкого сокращения перфузии всех органов и систем организма. Если дальше организм самостоятельно не в силах справиться с продолжающейся кровопотерей, то на фоне затянувшегося синдрома малого выброса вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию метаболического ацидоза.
Шоковое состояние сопровождается нарушением нормальной энергетики, дизэлектремией, появлением в плазме крови фактора MDF (myocardial depressant factor), развивается коагулопатия.
Лечение гиповолемического шока
- срочная остановка кровотечения, адекватная анестезия при необходимости;
- катетеризация подключичной вены с адекватной инфузионной терапией;
- купирование признаков острой дыхательной недостаточности;
- постоянная подача кислорода во вдыхаемой смеси в объеме 3-5 литров в минуту;
- купирование признаков острой сердечной недостаточности;
- катетеризация мочевого пузыря.
Дефицит объема циркулирующей крови устраняют при помощи мощной инфузионной терапии, которая направлена на ликвидацию гиповолемии. Терапия проводится под контролем центрального венозного давления и почасовом дируезе. Используется трансфузия крови, плазмозаменителей и декстранов.
Инфузионная терапия гиповолемического шока в зависимости от кровопотери:
- Умеренная кровопотеря (до 1л или до 20% ОЦК):
- Объем гемотрансфузии - нет.
- Объем общей инфузии:
- коллоиды - до 0,6л;
- кристаллоиды - до 1л;
- всего - до 1,6л;
- в процентах к кровопотере - до 160%.
- Тяжелая кровопотеря (1,5-3,0л или 25-40% ОЦК):
- Объем гемотрансфузии:
- 0,8-1,2 л;
- 30-50% кровопотери.
- Объем общей инфузии:
- коллоиды - 1,0-1,5л;
- кристаллоиды - 1,5-2,0л;
- всего - 3,3-4,7л;
- в процентах к кровопотере - 160-180%.
- Объем гемотрансфузии:
- Массивная кровопотеря (более 3л или более 40% ОЦК):
- Объем гемотрансфузии:
- не менее 1,2 л;
- 30-60% кровопотери.
- Объем общей инфузии:
- коллоиды - 1,5-2,0л;
- не менее 2,5л;
- не мене 5,2л;
- не менее 180%.
- Объем гемотрансфузии:
В результате восполнения ОЦК увеличивается венозный обратный кровоток к правым отделам сердца, с последующим нарастанием давления наполнения, артериального давления, минутного объема сердца. Клетки тканей и органов начинают получать больше кислорода, что положительно сказывается на общем состоянии пострадавшего.
К гемотрансфузии рекомендовано прибегать в случае, если гематокрит снижается до 30% и менее.
В обязательном порядке следует помнить о «синдроме пустого сердца» - возможной рефлекторной остановке сердца при развитии шока. Дабы избежать этого с первых этапов лечения рекомендуется производить струйное переливание жидкостей, например, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. Не смотря на то, что эти жидкости будут находиться в сосудистом русле не более 3 часов, этого бывает достаточно на первоначальном этапе для того, чтобы восполнить недостающий объем циркулирующей крови. Кроме этого используют стероиды, улучшающие реологические свойства крови: гепарин, трентал, курантил.
Параллельно с проводимым лечением осуществляют регистрацию исходных параметров пострадавшего: атрериальное давление, центральное венозное давление, частоту сердечных сокращений, общий анализ крови, гематокрит, электролиты, газы крови и проч.
Сердечные гликозиды, гормоны, метаболиты, антигипоксанты используют для устранения расстройства насосной функции сердца.
Для купирования симпатоадреналовой реакции применяют адекватную анестезию, инфузионную терапию, стабилизаторы клеточных мембран, улучшают реологические свойства крови.
С гипоксией борются путем дачи кислорода в объеме не менее 30-40% во вдыхаемом воздухе. Также устраняют ацидоз и нарушения водно-электролитного баланса.
В случае, если проводимые мероприятия после 40-60 минут не приводят к повышению АД (перелито 1-1,5 литра крови под контролем центрального венозного давления), говорят об острой сосудистой недостаточности, которую устраняют назначением биологических аминов. Препаратом выбора является допмин.
После того, как устранена непосредственная угроза жизни пострадавшего и ликвидирован гиповолемический шок, начинают этап лечения, который направлен на коррекцию нарушений отдельных звеньев гемостаза: коррекция избыточной гемодилюции, кислотно-щелочного состояния, системы гемостаза и проч.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!