Разновидности инфарктов миокарда
Несмотря на достаточно большое количество разновидностей инфарктов миокарда (ИМ), по своей сути все ИМ можно условно разделить на две большие группы:
- крупноочаговые ИМ;
- мелкоочаговые ИМ.
Чтобы лучше понять суть крупноочаговых и мелкоочаговых ИМ, рассмотрим особенности кровоснабжения миокарда.
Сердце питается кровью, поступающей по коронарым артериям, анатомически расположенных под эпикардом (см. Строение сердца). Далее кровяной поток распространяется по миокарду вглубь сердечной мышцы, питая внутренние ее части.
В случае, если нарушение кровоснабжения происходит на уровне концевых разветвлений коронарных артерий (или на уровне микроциркуляции), развивается интрамуральный ИМ (гибель кардиомиоцитов в толще миокарда) либо субэндокардиальный ИМ (гибель кардиомиоцитов вблизи эндокарда).
Совсем другое дело, если случается тромбоз крупной коронарной артерии, и кровь не поступает вглубь миокарда. В таком случае происходит гибель кардиомиоцитов либо вблизи эпикарда (субэпикардиальный ИМ), либо отмирает весь миокард (трансмуральный ИМ).
Крупноочаговые ИМ
При субэпикардиальном ИМ некроз распространяется не на всю толщу миокарда, какая-то часть кардиомиоцитов остается живой, поэтому на ЭКГ регистрируется небольшой зубец R. О глубине поражения миокарда в зоне инфаркта можно судить по соотношению амплитуды зубцов R и Q в одном комплексе QRS (чем меньше это соотношение, тем более тяжелое поражение сердечной мышцы).
В случае трансмурального ИМ гибель миокарда прослеживается на всю его толщину (кардиомиоциты, возбуждающие миокард, гибнут), поэтому на ЭКГ зубец R полностью отсутствует.
Выводы:
- первый ЭКГ-признак ИМ (исчезновение зубца R) справедлив только для трансмурального ИМ;
- в случае субэпикардиального ИМ в отведениях, расположенных над областью инфаркта, зубец R регистрируется, но его амплитуда снижена.
Стадийность изменений ЭКГ крупноочаговых ИМ
Острая стадия (первые сутки):- широкий зубец Q (субэпикардиальный некроз);
- зубец R переходит в монофазную кривую (зубец Парди), которая включает подъем сегмента ST, переходящего в положительный зубец Т;
- сегмент ST начинается либо непосредственно от вершины зубца R, либо от начала его нисходящей части (отсутсвует окончание фазы деполяризации желудочков).
Острая стадия (конец первых суток):- амплитуда отрицательного зубца Q увеличивается (зона некроза);
- амплутуда зубца R уменьшается;
- сегмент ST снижается ближе к изолинии (зона повреждения);
- появляется отрицательная часть зубца Т (зона ишемии).
Подострая стадия (конец второй недели):- сегмент ST становится изоэлектрическим;
- зубец Т равнобедренный, отрицательный, большой амплитуды.
Подострый период (конец третьей недели):- конфигурация комплекса QRS практически не претерпевает изменений;
- амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, что говорит о переходе процесса в стадию рубцевания.
Мелкоочаговый субэндокардиальный ИМ
Субэндокардиальный ИМ - комплекс QRS остается практически без изменений, поскольку при данном виде инфаркта величина вектора возбуждения миокарда не претерпевает изменений (возбуждение сердца начинается от проводящей системы желудочков, которая находится под эндокардом и распространяется в сторону неповрежденного эндокарда). По этой причине первый и второй ЭКГ-признаки для субэндокардиального ИМ отсутствуют.
При гибели кардиомиоцитов в зоне эндокарда ионы калия распространяются под эндокард, формируя таким образом незначительные токи повреждения, вектор которых направлен кнаружи. Поскольку сила таких токов весьма мала, они могут быть зарегистрированы только электродом, расположенным непосредственно над зоной инфаркта, что отображается на ЭКГ горизонтальным смещением сегмента ST ниже изоэлектрической линии на величину более 0,2 mV - это основной признак субэндокардиального ИМ (смещение сегмента ST на величину менее 0,2 mV свидетельствует в пользу ишемии, но не инфаркта).
Следует сказать, что соотнести изменения ЭКГ при субэндокардиальном ИМ с величиной истинного поражения сердечной мышцы на практике не представляется возможным. Можно говорить в большинстве случаев о тяжелом, осложненном ИМ, с подозрением на скрытый большой некроз миокарда (согласно статистике 40% субэндокардиальных ИМ переходят в трансмуральный).
Стадийность изменений ЭКГ субэндокардиального ИМ
Острый период:
первые часы субэндокардиального ИМ характеризуются увеличением зубца Т, который становится равным или выше зубца R, равнобедренным или шпилькообразным;
к исходу 2-4 часов наблюдается депрессия сегмента ST, а зубец Т становится двухфазным;
в период 12-24 часов депрессия сегмента ST еще больше увеличивается, зубец Т сливается в одной дуге с сегментом ST, становясь полностью отрицательным.
Подострый период и фаза рубцевания:
подострый период начинается к концу 2-й недели, когда сегмент ST постепенно приближается к изолинии, при этом зубец Т остается отрицательным;
начало фазы рубцевания характеризуется периодом, когда сегмент ST становится изоэлектрическим;
дальнейшее превращение зубца Т, когда он становится изоэлектрическими или положительным, длится месяцами.
Мелкоочаговый интрамуральный ИМ
Интрамуральный ИМ - комплекс QRS практически не претерпевает существенных изменений, поскольку количество погибших кардиомиоцитов относительно невелико, и вектор возбуждения миокарда снижается незначительно. Так как, кардиомиоциты повреждаются внутри миокарда, вышедший из них калий, не может достичь ни эндокарда, ни эпикарда, поэтому, токов повреждения, которые были бы зафиксированы на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, не формируется. Из всех известных ЭКГ-признаков ИМ остается только наличие отрицательного зубца Т - это основной и единственный признак интрамурального ИМ.
Следует обратить внимание, что интрамуральный ИМ на ЭКГ можно диагностировать только в динамике - отрицательный зубец Т должен сохраняться 12-14 суток, после чего он начнет постепенно подниматься к изолинии и станет положительным. В противном случае, если отрицательный зубец Т сохраняется менее 12 суток, следует говорить об ишемии.
Стадийность изменений ЭКГ интрамурального ИМ
- острый период проявляется снижением амплитуды зубца R и наличием отрицательного равнобедренного зубца Т большой амплитуды;
- подострая стадия (конец 2-й недели): амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается;
- конец 4-й недели - зубец Т становится изоэлектрическим или положительным.
- подъем зубца Т за 3-4 дня говорит об ишемии, либо нестабильной стенокардии.
Для справки: согласно десятой редакции Международной Классификации Болезней (МКБ-10) понятие "интрамуральный инфаркт миокарда" было изъято из нозологических терминов, поэтому, данная разновидность мелкоочагового ИМ не является самостоятельным нозологическим заболеванием.
Итог
Сравнение ЭКГ-признаков крупноочаговых и мелкоочаговых ИМ:
| ЭКГ-признак | Трансмуральный ИМ | Субэпикардиальный ИМ | Интрамуральный ИМ | Субэндокардиальный ИМ |
|---|---|---|---|---|
| 1. Зубец R | - | +, низкой амплитуды | Норма | Норма |
| 2. Патологический зубец Q | + | + | - | - |
| 3. Подъем сегмента ST выше изолинии | + | + | - | - |
| 4. Отрицательный зубец Т | Появляется в подострой стадии | Появляется в подострой стадии | Сохраняется 12-14 суток | Не имеет диагностического значения |
| Депрессия сегмента ST | + | + | - | +, амплитудой более 0,2 mV |
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!