Лечение стенокардии

Больные стенокардией лечатся пожизненно с целью предупреждения осложнений, и уменьшения стенокардии или ишемии миокарда.

При лечении стенокардии используется медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Немедикаментозная терапия включает общепринятые способы: соблюдение диеты, отказ от курения, адекватные физические нагрузки. Больным стенокардией рекомендована средиземноморская диета, использующая много хлеба, корнеплодов, зеленых овощей, рыбы, фруктов. Физические нагрузки должны быть адекватны состоянию больного. В среднем - это должны быть ежедневные получасовые занятия: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание.

Медикаментозная терапия включает следующие лекарственные препараты:

антиагреганты;
бета-адреноблокаторы;
ингибиторы АПФ;
статины;
антагонисты кальция;
пролонгированные нитраты;
миокардиальные цитопротекторы.

Антиагреганты

Единственным препаратом, доказавшим свою клиническую эффективность при антитромботической терапии, является всем известный антиагрегант - аспирин (ацетилсалициловая кислота). Принятие аспирина снижает риск развития сердечнососудистых осложнений на треть. Для вторичной профилактики аспирин назначается в дозах 75-325 мг/сутки в вечернее время. Если нет противопоказаний (язвенная болезнь, геморрагический диатез, бронхиальная астма, почечная (печеночная) недостаточность, индивидуальная непереносимость), то больным стенокардией аспирин следует принимать в течение всей жизни. При непереносимости аспирина больным с высоким риском осложнений назначается клопидогрель (75-100 мг вечером после ужина).

При наличии внутрисердечного тромбоза, тромбоэмболических осложнениях, мерцательной аритмии, тромбозе глубоких вен оправдано назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в сочетании с аспирином. Начальная доза варфарина составляет 2,5-5 мг/сутки; поддерживающая доза - 2-3 мг/сутки.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первого выбора (если нет противопоказаний) при лечении стабильной стенокардии (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда). Бета-адреноблокаторы снижают силу сердечных сокращений, замедляя сердечный ритм, тем самым, снижая потребность миокарда в кислороде и купируя ишемию. Показаниями к применению бета-блокаторов являются:

наличие четкой связи между физической нагрузкой и приступом стенокардии;
сопутствующая артериальная гипертензия;
наличие суправентрикулярной или желудочковой аритмии;
перенесенный инфаркт миокарда;
постоянное состояние тревоги.

Подбирать дозу бета-адреноблокаторов надо таким образом, чтобы наблюдалось отчетливое уменьшение частоты сердечных сокращений в покое - 55-60 уд/мин (при тяжелой стенокардии - 50 уд/мин). Применение бета-блокаторов могут провоцировать брадикардию, гипотонию, бронхоспазм, блокаду сердца, синдром слабости синусового узла. При их возникновении следует постепенно уменьшать дозу препарата или прекратить полностью.

Абсолютными противопоказаниями для применения бета-блокаторов являются:

выраженная брадикардия;
атриовентрикулярная блокада II-III степени;
синдром слабости синусового узла;
выраженная декомпенсация сердечной недостаточности.

Наиболее популярные препараты бета-адреноблокаторов:

метопролол (эгилок, беталок, корвитол, метокард) - обладают выраженной кардиоселективностью (назначаются по 50-200 мг/сут 2 раза в день);
метопролол (беталок ЗОК - 50-200 мг/сут), бисопролол (конкор - 5-10 мг/сут), бетаксолол (локрен 5-20 мг/сут) - это формы бета-адреноблокаторов пролонгированного срока действия, которые назначаются утром однократно, и дейтсвуют в течение 24 часов;
карведилол (дилатренд - 25-50 мг/сут) - неселективный бета-адреноблокатор III поколения, способный уменьшить вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Рекомендуется больным с нарушением функции левого желудочка или недостаточностью кровообращения;
небиволол (небилет) - селективный бета-блокатор, участвующий в синтезе клетками эндотелия релаксирующего фактора NO. Рекомендован больным с артериальной гипертензией и приступами стенокардии в дозах 2,5-10 мг/сут.

Ингибиторы АПФ

При лечении стабильной стенокардии ингибиторы АПФ оправданы в большинстве случаев. Препараты этой группы обладают противоишемическими свойствами, подтверждена потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза, ингибиторы АПФ улучшают функциональное состояние эндотелия. Ингибиторы АПФ рекомендованы больным с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Наиболее часто используются препараты длительного действия: эналаприл, престариум, диротон, аккупро, квадраприл, ренитек.

Статины

Наиболее эффективными липидоснижающими препаратами являются статины, которые непосредственно не влияют на симптомы заболевания, однако, значительно улучшают выживаемость больных со стенокардией, снижая риск сердечнососудистых осложнений при длительном применении. В первое время применения статинов необходим лабораторный контроль функции печени.

Суточные дозы статинов (назначаются однократно перед сном до достижения целевого уровня холестерина ЛПНП и общего холестерина):

аторвастатин - 10-40 мг;
симвастатин - 20-80 мг;
ловастатин - 20-40 мг;
флувастатин - 20-80 мг;
розувастатин - 10-40 мг.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция уменьшают содержание свободного кальция в цитоплазме клеток, снижая сократительную способность миокарда. Антагонисты кальция устраняют или ослабляют симптомы стенокардии, но их благоприятное влияние на прогноз выживаемости пока не доказано.

Антагонисты кальция делятся на две группы:

Дигидропиридиновые антагонисты кальция: нифедипин, никардипин, исрадипин,амлодипин, фелодипин. Их действие сходно с действием нитратов, поэтому, их можно использовать в тех случаях, когда нитраты плохо переносятся, а бета-адреноблокаторы противопоказаны. Рекомендованы больным с вазоспатической стенокардией, при возникновении стенокардии в утренние часы, при плохой переносимости физических нагрузок, зависимости от холода;
Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем. Применяются при синдроме Рейно, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, гипертрофической кардиомиопатии, при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардии, сердечной недостаточности.

Для длительного лечения стенокардии рекомендовано использование пролонгированных лекарственных форм антагонистов кальция:

нифедипин (кордафлекс ретард, коринфар ретард, кордипипин ретард) назначается 1-2 раза в день по 20-40 мг/сутки;
кордипин XL - назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
адалат CL - назначается 2 раза в сутки по 20-40 мг/сутки;
исрадипин (ломир) - назначается 2 раза в сутки по 5-10 мг/сутки;
долгодействующий амлодипин - назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
лацидипин - назначается однократно утром по 2-4 мг/сутки;
фелодипин - назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
верапамил - назначается два раза в сутки по 120-240 мг/сутки;
дилтиазем - назначается 1-2 раза в сутки по 180-300 мг/сутки.

Нитраты

Нитраты - это наиболее часто используемые старые лекарственные препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру вен (наибольший эффект оказывают на объемные вены), артерий и артериол. Благодаря этому уменьшается преднагрузка на сердце, снижается диастолическое давление в левом желудочке и напряжение его стенок, что приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода и купирование болевого синдрома.

Применение нитратов рекомендовано:

при использовании в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов стенокардии в случае противопоказания бета-блокаторов;
в комбинации с бета-блокаторами при неэффективности начальной терапии бета-блокаторами.

В настоящее время используются следующие органические нитраты:

нитроглицерин - предназначен для купирования приступов стенокардии, эффект наступает через 1-2 минуты после приема и продолжается 10-15 минут (таблетки нитроглицерина можно использовать через каждые 5 минут в течение 15 минут, но не более трех раз). Более быстрый и продолжительный эффект оказывают аэрозольные формы нитратов (изокет-аэрозоль, нитроминт-аэрозоль);
изосорбид динитрат:
- нитросорбид в таблетках по 20 мг - продолжительность антиишемического действия 3-5 часов;
- кардикет 20; 40; 60; 120 мг - антиангинальное действие четко выражено в течение 5; 6,5; 6-8; 10-15 часов;
- изокет-ретард 20; 40; 60; 120 мг - аналогично.
изосорбид-5-мононитрат:
- эфокс 20 - продолжительность антиишемического действия на протяжении 8 часов;
- эфокс-лонг 50 - 12 часов;
- моночинкве 40; 50 - 8; 12 часов;
- оликард 40; 60 - аналогично.

Главное правило при лечении нитратами - их следует назначать только тем пациентам, которые реально нуждаются в них. Надо иметь ввиду, что применение обычных форм нитратов увеличивает частоту ночной стенокардии. Исключение составляет изосорбид-5-мононитрат с замедленным высвобождением.

При стенокардии I-II функционального класса тяжести постоянный прием нитратов не требуется. Целесообразно их принимать перед событиями, способными вызвать приступ стенокардии.

При стенокардии III функционального класса тяжести нитраты назначаются из расчета их действия на протяжении всего дня, например, оликард в разовой дозе 40-60 мг.

При стенокардии IV функционального класса тяжести нитраты надо принимать постоянно, обеспечивая их действие в течение суток. Как правило, для достижения эффекта требуется сочетание 2-3 препаратов разных групп. В этом случае риск развития привыкания к нитратам особенно велик.

Применение нитратов противопоказано людям с пониженным АД, при повышенном внутричерепном давлении, при кровоизлиянии в мозг, больным с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, больным с выраженным аортальным стенозом.

Цитопротекторы

Предуктал переключает энергетический метаболизм миокарда на утилизацию глюкозы, тем самым оказывая защитное действие на кардиомиоциты. Назначается предуктал 3 раза по 20 мг (пролонгированная форма предуктала по 35 мг 2 раза в сутки).

Показаниями для назначения предуктала являются:

противопоказания или плохая переносимость традиционных антиангинальных препаратов;
в комбинации с другими антиангинальными препаратами;
сопутствующий сахарный диабет;
хроническая сердечная недостаточность.

Больные со стенокардией II функционального класса тяжести и выше + пациенты с безболевой ишемией миокарда подлежат проведению коронографии с последующей консультацией кардиохирурга на предмет проведения хирургического метода лечения.

Показаниями для госпитализации при стенокардии являются:

нестабильная стенокардия;
утяжеление приступов стенокардии;
затяжной приступ стенокардии (более 15 минут);
появление аритмии сердца;
декомпенсация сердечной недостаточности;
обострение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, хронические обструктивные заболевания легких);

Особенности стенокардии у пожилых людей:

поражение нескольких коронарных артерий атеросклерозом;
стеноз ствола левой коронарной артерии, как наиболее часто встречающийся;
сниженная сократительная функция левого желудочка;
наличие сопутствующих заболеваний;
более часто распространена атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда.

В начало страницы

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!